随着2009年美国卫生信息技术法案的推出，美国80%的医疗机构实现了病历电子化，全球EHRs的普及率亦逐渐增加。人们越来越关注如何基于EHRs开展二手数据分析，以期最终促进医疗服务的改善。但由于EHRs收集的初衷是为了临床诊疗而非临床研究需要，因此利用EHRs开展临床研究仍存在很多问题，如:数据信息的完整性、就诊人群的代表性、数据处理的复杂性等。

　　那么，我们如何利用EHRs开展临床研究呢?在面临上述问题所致研究结论产生系统误差时，我们又如何控制偏倚呢?

　　现分享北京协和医院基础医学研究所流行病学系王丽、程凯亮发表在《协和医学杂志》中的文章，用实例探讨EHRs及临床研究相关问题~

　　电子病历数据库在临床研究中的应用及偏倚控制

　　1电子病历数据库的定义及基本特征

　　无论哪种研究设计方法，临床流行病学研究的核心均是在控制了混杂变量的情况下，探讨暴露因素与结局之间的关联。

　　定义:EHRs是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的数字化医疗记录，包括患者历次就诊的人口学信息、生命指征、诊断、实验室检查、用药、影像学检查、既往病史、免疫接种史等。

　　EHRs信息与临床研究中变量的对应关系:

　　EHRs信息可对应临床研究中的不同角色，提示利用EHRs开展临床流行病学研究的可行性。但由于EHRs信息的收集是基于临床诊疗需求，因此患者使用何种药物、进行何种检查以及被随访的频次等均受到患者及医生抉择的影响，最终影响对疾病患病率、发病率及暴露因素风险的估计。同时，基于不同环境建立的EHRs，如某单一医疗机构EHRs、区域医疗健康数据库，其涵盖的人群特征、用药信息、检查、诊断及其他个人信息(如人口学特征、生命指征、家族史及个人史等)的数据特点不同[2]，导致在回答临床研究问题的优势与局限性方面亦不同。

　　医院信息管理软件小编说说我国目前各医院EHRs的现状分类:

　　(1)以各种临床业务为中心，患者信息散落在多个相对独立的系统中;

　　(2)对于大部分三级医院，各医疗机构内部已实现了以患者为中心的信息收集，但数据库中仅涵盖了患者在该医疗机构的就诊信息;

　　(3)极少数城市已实现建立区域化的EHRs，解决了区域内各医院数据的信息共享。研究者需根据所使用的EHRs特点来确定其可能回答的临床研究问题，并对结果进行合理解释。

　　2基于电子病历数据库可以解决的研究问题

　　EHRs作为针对患者临床诊疗相关健康信息的纵向电子记录，可实现对疾病转归及诊疗全过程的评估。

　　A.描述疾病的流行病学特征及分布，

　　B.探讨疾病的疗效或病因，

　　C.评价真实就诊环境下的依从性、疗效，以及政策对于临床用药的影响等。

　　医共体建设试点的主要内容：“六统三强化”

　　1、统一机构设置。试点县（市、区）根据当地区域特点、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）机构数量、县级医院水平差异等实际，组建若干个（一般不超过4个）以县级医院为龙头、其他若干家县级医院及乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为成员单位的紧密型医疗集团作为医共体。鼓励县域内非营利性民办医疗机构加入医共体。医共体具有独立法人地位；医共体内医疗机构可不再具有独立法人地位，基本功能定位不变。

　　2、统一人员招聘使用。试点县（市、区）根据医共体内医疗机构现有编制数，核定医共体编制总量，由医共体统筹使用。医共体内所有卫技人员由医共体统一招聘、统一培训、统一调配、统一管理。积极推动医共体内具有一定年资的医务人员向基层流动，通过专科结对、在基层设立慢性病专科专病门诊、专家工作室等，强化基层基本医疗服务功能，解决基层医疗卫生机构常见病、慢性病、多发病诊治能力不足问题。

　　3、统一医疗卫生资源调配。医共体内重组整合、优化配置医共体内所有床位、设备、号源等资源。医共体内实行规章制度、技术规范、质量管理、信息系统、采购配送、后勤服务的“六统一”。健全和完善县域内影像诊断、心电诊断、医学检验、消毒供应等共享中心，实行县域内检查检验结果互认共享。

　　4、统筹财政财务管理。医共体各成员单位的财政投入政策不变，根据医共体建设需要，适当调整财政投入方式、加大投入力度。医共体设立财务管理中心，统一负责医共体内财政预算、财务管理、审计监督。建立健全医共体内与医疗卫生服务绩效挂钩的利益分配机制。

　　5、统筹医保支付。医共体内实行医保总额付费管理制度。进一步拉大医共体内不同层级医疗机构之间就诊报销比例差异。

　　6、统筹信息共享。建设县域共享型卫生信息化平台，促进县级医院和基层卫生信息系统融合，促进电子病历和电子健康档案的连续记录，实现县域内医疗卫生信息互联互通，实现院前预防、院中诊疗、院间转诊、院后康复的全程连续闭环的医疗健康服务。

　　7、强化分级诊疗。试点县（市、区）要率先实现县域内就诊率90%、基层就诊率65%的目标。医共体内牵头县级医院承接城市三级医院优质医疗资源下沉，提升医疗服务能力，同时下沉医疗资源到乡镇卫生院（社区卫生服务中心），为基层转诊患者提供就诊、检查、住院等优先便利服务。

　　8、强化签约服务。医共体要统筹调配力量，推进责任医生签约服务工作，努力扩大签约服务覆盖面，提高签约服务质量、水平和吸引力。倡导以家庭为单位，与1名责任医生或1个责任医生团队签约。把上级医院的号源、住院床位等资源分配给责任医生，确保签约服务对象转诊畅通。试点县（市、区）率先达到区域人群签约率50%的目标。

　　9、强化公共卫生。试点县（市、区）政府要切实履行公共卫生服务职能，进一步强化公共卫生工作。医共体要把公共卫生工作摆在重要位置、当作重要职责，完善工作机制，健全服务体系，加强队伍建设，提高服务能力和水平。