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大数据在医保管理中的应用与发展方向

2021-03-19 13:24:20

  当前,医疗保险面临基金收支平衡压力增大、医疗服务违规行为多发、传统经验决策方式落后等多方面挑战,从信息化建设角度,人社部门推进全民参保登记、医保智能监控、支付方式改革和移动支付探索等工作,积极开展了医保大数据应用。但在应用过程中仍然面临数据质量有待提升、数据应用尚不充分、安全体系还需健全等问题。继续深化医保大数据应用,下一步应重点围绕四个方面:一是汇聚和完善医保大数据;二是加快大数据平台建设;三是持续助力医保业务发展;四是构建数据安全体系。

  当前,在全民医保体系逐渐完善、人口老龄化趋势加剧、医疗需求快速释放、医疗费用不断攀升等因素的综合作用下,医疗保险面临基金收支平衡压力增大,医疗服务违规行为多发,传统经验决策方式落后等多方面挑战,如何充分利用大数据、“互联网+”等信息化手段,进一步支撑医疗保险在新形势下持续发展,实现全民医保、安全医保、科学医保和便捷医保,全面提升医保质量,是摆在我们面前的重要课题。

  当前医保管理面临的困境

  1、医保基金收支平衡压力增大

  随着生活水平提高,参保人更加关注健康,医疗需求不断上升,同时全民医保从制度全覆盖转向人员全覆盖,基本医保支出规模随之快速增长。这些因素都给医保基金平衡带来较大压力。2016年,人社部门管理的基本医疗保险参保人数7.44亿人,基金支出10767亿元。参保人享受医保待遇25亿人次。考虑到当前经济下行和人口老龄化的形势,未来医疗保险基金收支平衡压力更大。

  2、医疗服务违规行为多发

  我国医保待遇支出高速增长,既有惠民生政策、人口老龄化、医疗技术进步、医疗成本上升等正常因素,更有大处方、乱检查、假发票等不合理因素。2016年审计署对医疗保险基金专项审计显示,一些医疗服务机构和个人通过虚假就医、分解住院、虚假异地发票等手段套取医保基金2亿余元。面对如此规模的支出,人工审核、抽查审核、固定规则审核等医保传统监管手段,对于日趋复杂的医保基金使用场景难以全面覆盖,对于日益隐蔽的医疗服务违规行为难以有效识别。

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  3、传统经验决策方式落后

  过去医保政策制定和效率评估往往依赖业务知识和工作经验。随着参保人数的快速增长,医疗行为的复杂变化、医保经办人手普遍吃紧,传统的经验决策方式越来越无法满足业务发展需求,在当前信息技术快速发展、医疗数据不断积累的基础上,充分利用先进技术手段,深入挖掘海量数据资源优势,通过制度运行模拟、政策效率评估、资金压力测试等方式,辅助实现决策高效化、科学化、精准化,是医保业务发展的必然要求。

  医保大数据的应用

  社会保险信息化多年来秉承全国统一规划、统一建设的原则,伴随统筹层次提升,推进数据向上集中、服务向下延伸,逐步奠定了坚实的数据基础。利用渐成规模的医保大数据,人社部门积极推动多项应用,遏制违规行为,辅助科学决策,保护基金安全。

  1、数据质量有待提升

  一是数据不完整。从各地层面,社会保险信息系统管理的医保数据主要集中在参保、结算类基本数据,医疗行为过程中的医嘱、病历、药品进销存、检查检验报告等数据没有全面采集,服务反馈、治疗效果类数据,以及日志、视频、文件等非结构化数据普遍缺失,制约了医保智能监控、支付方式改革等应用的深入开展,难以支撑面向参保人开展精准服务。从部级层面,自2009年开展医保联网监测指标上报以来,各地按月向人社部上报数据,医保主要包括参保、享受待遇、定点医疗机构等基本信息,缺乏业务明细信息。

  二是数据时效性不强。医保联网监测数据按月上报,支持了部级基金监管、宏观决策、社会保险参保待遇比对查询等多项系统应用。但按月更新的数据时效难以满足全国统筹、重点业务实时监控等新业务需要。

  三是数据准确性不高。从部级联网监测数据来看,虽然数据规模、覆盖人群快速增长,但仍然存在各险种、各业务基本信息、业务状态信息不一致,部分代码使用不标准、不规范,甚至存在不少错误或无效信息等问题,对数据的深入分析和广泛应用带来较大影响。

  2、数据应用尚不充分

  一是数据应用意识不足。近年来,人社部门逐渐认识到数据的巨大价值,积极开展数据应用,但相较于人社部门管理的大数据,已开发的数据只是冰山一角,海量数据还在“沉睡”,沉睡数据中的问题不断累积,反过来影响数据应用工作开展。毕竟只有持续应用,才能从根本上促进数据质量提升。

  二是对“问题数据”重视不够。明显异常的数据一部分是数据质量低下的垃圾数据,也有部分是客观业务问题导致数据错误。在数据应用过程中,常常首先筛除异常数据,实际上也筛除了可能存在的问题和风险。大数据时代,更要培养重视异常数据的意识,善于从中发现问题、防范风险,逐步减少“问题数据”,提升数据质量。

  三是跨业务数据应用不足。目前对数据的开发应用,多集中于单业务板块,跨业务联动应用不足,如社保与就业数据关联分析、就医信息与人员生存状态的结合判断等。数据只有真正融会贯通,才能激发新思路,创造新价值。

  3、安全体系还需健全

  2014年,人社部先后下发了《人力资源和社会保障数据中心应用系统安全管理规范(试行)》(人社厅发〔2014〕47号)和《人力资源和社会保障数据中心数据库安全管理规范(试行)》(人社厅发〔2014〕48号),从具体操作层面对应用系统和数据库安全提出了规范要求。然而,大数据环境下数据链条变长、数据规模增长、数据来源多样、数据流动性增强,使得数据安全保护难度加大,个人信息泄露风险加剧,传统的安全控制措施面临挑战。

  医院管理软件的作用

  1.用医院管理软件加强信息管理的监督功能

  目前,少数医院的医生没有严格执行医疗保险患者的医疗保险制度。当医生开出医疗保险患者的处方时,医生仍然有不良现象。由于药品营销渠道不同,患者所需的服务水平也不同,导致医疗保险患者的人均医疗保健费用远远高于自费患者。因为医院是医疗保险系统重要的执行单位,为了解决上述问题,必须从源头开始,从医院内部抓起,并从医院管理软件中抓取。这要求各级医院应对这一现象。严格控制,也是通过法律手段治理,法律监督和医院管理软件相结合,可以用一半的努力发挥两倍的效果。山东华码软件技术有限公司医院管理软件一直关注医院管理的约束和监督功能。事实上,加强医院管理软件的监管功能是建立现代医疗制度和医疗保险制度的必然要求。这不仅有助于医院系统的实施,而且还改变了昂贵的医疗现象,使政府可以保证广大人民群众的健康水平。

  2.加强医院管理软件系统的管理

  目前,医院在收费标准的定期修订,定期推广和定期检查方面没有足够的改进。作为医疗服务行业,医院需要收取一定的医疗费用。这些指控是合理的,科学的。仅建立完整的价格信息系统可以确保医院价格体系符合市场规则。因此,必须严格遵守医院收费,检查和对比,并定期披露,以提高医疗机构的诚信度。加强行业管理软件是市场经济的发展方向医院发展的必然要求。

  3.合理使用医院管理软件的决策功能

  如果投资决策是基于主观意愿,那么很容易产生重复投资,这将造成浪费。现在为了建立一个高效率,低消耗的投资模式,我们应该按照客观规律进行投资,以便减少错误并促进研究。研究问题客观条件下的信息。山东华码软件有限公司医院管理软件提供详细的分析数据和决策支持。科学管理与医院管理软件的必然趋势传统医院存在缺点效率低,反复检查,医疗费用高。医院管理者需要从意识形态的角度关注这些问题。因此,使用山东华码软件有限公司的医院管理软件。这些问题很容易解决。通过网络提高信息利用率,为患者提供优质服务,既保证了医疗质量,又产生了社会效应。因为加强信息管理促进了医院管理的成功,所以建立了它。建立数字医院和电子病历已成为医院实现科学管理的必然趋势,也是未来的发展方向。


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